加入お申込み

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一人親方労災加入申込フォームの入力

建設業一人親方の特別加入制度へのお申込み希望の方は、下記の項目に必要事項を入力のうえ送信(お申込み)ください。

お申込内容

加入希望月を選択してください。
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お客様情報の入力

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【保険加入可能エリア】
青森県、岩手県、秋田県、宮城県、山形県、福島県、新潟県、栃木県、茨城県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都、山梨県、長野県
※可能エリア以外の加入は承っておりません。
必須電話番号(携帯可)
FAX番号
必須メールアドレス
必須業種
必須除染作業の有無

特定業務について

特定業務に従事した期間がある場合は、特別加入にあたって健康診断が必要となる場合があります。
健康診断が必要な場合はこのお申込みを受信後に詳細をお知らせいたします。
健康診断の結果によっては、加入が認められない場合がございます。該当がない場合は「いいえ」をご選択ください。(健康診断は不要です)

必須粉じん作業に3年以上従事
必須振動工具使用作業に
1年以上従事
必須鉛業務に6月以上従事
必須有機溶剤業務に6月以上従事
従事期間合計

上記、いずれかに該当する場合、最初に従事した年月と従事期間合計を入力してください。

  • 記入例) 2001年12月
  • 記入例) 5年10ヶ月
ご紹介者
その他、お申込についての
ご不明点など。